ZGŁOSZENIE UCZNIA

DO SZKOLNEGO PUNKTU KONSULTACYJNEGO PRZY AMBASADZIE RP W WASZYNGTONIE

 

 

  1. Imię / imiona:

………………….......................................................................................................

  1. Nazwisko:

………………..........................................................................................................

  1. Data urodzenia:

.................................................................................................................................

/dzień/                      /miesiąc słownie/                    /rok/

  1. Miejsce urodzenia: ...........................................................................................

 

  1. Imiona i nazwiska rodziców lub prawnych opiekunów:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

 

  1. Obecny adres zamieszkania:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

 

  1. Numer telefonu:

 ................................................................................................................................

/domowy/                                                 /w razie nagłego wypadku/

  1. Adres e-mail:

 ...............................................................................................................................
                                                      /rodzice/

................................................................................................................................

              /uczeń/

  1. Zgłoszenie do klasy ............................ szkoły podstawowej / gimnazjum / liceum.

 

  1. Deklaruję wpłacenie składki na Fundusz Dofinansowania Szkoły* w wysokości:

 .................................................................................................................................

 

 

 

Oświadczam, że dane zawarte w punkcie 1, 2, 3, 4 są zgodne z metryką urodzenia dziecka.

 

                                                                                   

..........................................................

/podpis rodzica lub opiekuna/

 

* Na Fundusz Dofinansowania Szkoły składają się dobrowolne składki rodziców, które
przeznaczane są m.in. na zakup pomocy dydaktycznych, podręczników, książek i nagród dla uczniów.
Minimalna wysokość składki na rok szkolny wynosi:
a) dla osób płacących podatek od dochodów osobistych w Polsce – 100 $ za jedno dziecko,
150 $ za dwoje, 175 $ za troje i więcej dzieci,
b) dla osób nie płacących podatku od dochodów osobistych w Polsce – 200 $ za jedno dziecko,
300 $ za dwoje, 350 $ za troje i więcej dzieci.